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Information sur le psychotraumatisme et la dissociation

Qu’est-ce qu’un psychotraumatisme ? 

Sous le terme « psychotraumatismes », on entend : « toutes les conséquences psychologiques de la confrontation brutale d’un individu à une agression ou à une menace pour sa vie ou celle d’autres personnes présentes lors de l’agression ». 

Louis Crocq définit le psychotraumatisme comme étant :

« un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un événement agressant ou menaçant pour la vie ou pour l’intégrité (physique ou psychique) d’un individu qui y est exposé comme victime, comme témoin ou comme acteur».

On parle de psychotraumatisme quand il y a eu confrontation à la mort, qu’elle ait été réelle ou imaginaire. Il est souvent associé à situations extrêmes, or on peut parler de traumatisme aussi quand la personne s’est retrouvée dans des situations de tensions prolongées et de peurs intenses. Par exemple, des maladies graves et les traitements et interventions lourdes, consécutifs à ces maladies, peuvent provoquer des psychotraumatismes ou réveiller des psychotraumatismes déjà existants. La vision d’un film avec des scènes cruelles peut aussi entrainer un véritable traumatisme, surtout chez les jeunes enfants dont le cerveau n’a pas encore la capacité de traiter l’information ainsi que les intenses décharges émotionnelles telles que la peur ( la peur est une émotion primaire, très archaïque, essentielle et nécessaire à la survie de l’espèce, car elle donne l’alerte, elle est contagieuse, et avertit qu’un danger est présent. La peur diffère de l’anxiété ou l’angoisse).

Plus fréquemment, le psychotraumatisme survient dans les suites d’un accident de la route, d’un accident de travail, d’une agression sexuelle, de faits de guerre, d’attentats.

On peut dire qu’il y a traumatisme psychique simple quand une inscription sensorielle ne peut pas être représentée dans le « Moi » du sujet autrement que comme une menace imminente pour son existence ou pour son intégrité narcissique.

Le traumatisme psychique complexe est d’une nature tout à fait différente. Il résulte de l’introduction dans le « Moi » de valeurs contraires à son intérêt. Il les fait siennes (on en voit souvent l’effet au niveau de la distorsion de l’image de soi). Le « Moi » se déforme. Cette déformation devient pérenne. Elle constitue un état de la personnalité.

En cas de traumatisme psychique simple le « Moi » reste intact, tandis que dans le cas d’un traumatisme psychique complexe il est impacté, intérieurement déformé du fait d’une situation traumatisante, ce qui l’amène à inclure en lui une partie ennemie. 

Le traitement d’un traumatisme complexe passe par la reprise des caractéristiques essentielles qui ont déformé le « Moi ». Le thérapeute s’appuiera constamment sur la partie normale et saine de la personnalité qui existe toujours en réactivant les réseaux de mémoires construits sur l’image d’un caregivers suffisamment bon. Il renforcera toutes les représentations de soi positives et les ressources du sujet. Le traitement d’un traumatisme psychique complexe est assez long, parce qu’il s’agit d’une réparation du « Moi », d’une reconstruction en quelque sorte, bien plus qu’une sédation des fixations émotionnelles reliées à des représentations traumatiques anciennes.

Dans le psychotraumatisme, c’est bien la situation traumatique qui est anormale et non la réaction de la personne face à cette situation. Le psychotraumatisme est donc une réaction normale à un stress intense ( le stress est une réaction physiologique, biologique, psychologique réactionnelle à la peur).

Toutefois, pour d’autres, ce traumatisme deviendra une pathologie psychiatrique si la réaction au stress perdure dans le temps.

La réaction de stress immédiat qui se produit suite à un événement de grande violence que l’on a subi est adaptée aux circonstances et dans la très grande majorité des cas, et elle est en principe de courte durée : on parle alors d’« état de stress aigu ».

Ferenczi décrit la première réaction au choc traumatique comme une “psychose passagère”, c’est-à-dire une rupture avec la réalité. Dans sa description, il insiste sur la soudaineté, le caractère inattendu de l’événement traumatique. Le sujet répond par un clivage psychotique, ainsi qu’une destruction du sentiment de soi, des défenses, voire de la forme propre. On observe une paralysie de toute activité psychique, de la motilité, des perceptions, de la pensée; un état de passivité, de non-résistance s’installe. Le sujet peut alors se faire malléable, pour mieux encaisser le choc, ou bien réagir par la fragmentation, voire l’atomisation de sa personnalité, comme dans le cas de traumas répétés.

L’état de stress aigu est, quant à lui, décrit comme la manifestation dans les premières heures de différents comportements : la personne peut montrer une agitation anxieuse très expressive comme des pleurs, ou au contraire avoir un comportement hypercontrôlé, apparemment calme et le risque alors est d’en sous-estimer la gravité. L’intensité des symptômes présentés n’est pas toujours en relation directe avec l’intensité de la violence de l’événement traumatique.

Cette phase de désarroi est transitoire. Mais les sentiments de peur, de culpabilité, de honte sont quasi constants même s’ils sont plus ou moins manifestes. Certaines personnes vont réussir plus facilement à surmonter le traumatisme, car elles ont pu, durant l’événement traumatique, mettre en œuvre tous leurs moyens de défense physiques et psychologiques, par exemple crier, fuir, élaborer des stratégies. Une majorité de personnes (75 à 80% environ) réussira à surmonter l’événement traumatique.

On distingue 3 modalités de réactions au stress qui suivent le traumatisme (cf. l’urgence psychotraumatique) dans un délai de 24 à 48h :

  1. Le stress adapté :
    Lorsque le stress est adapté, la victime reste bien relationnelle, elle  mobilise ses ressources au plan psychologique, physiologique et biologique face au danger. Elle réagit donc vite et bien pour éviter l’événement dramatique, car elle s’est mise en alerte.
    Dans les suites on peut observer un post stress immédiat ou une queue de stress, car le stress coûte cher en énergie. Or le capital stress est épuisable.
  • Le stress dépassé :
    Le stress peut être inadapté, car la victime ne peut pas s’adapter. C’est un stress idéatif, on observe un vide de la pensée et au niveau relationnel il y a une perte de contact avec les autres. Le contact avec la victime peut être ressenti comme étrange.
    Cette phase de stress dépassé correspond à une sidération, c’est-à-dire que la victime est figée physiquement et psychiquement, elle ne dit rien, ne pense rien, donc elle ne peut pas réagir…

Dans cette phase de stress dépassé on peut observer diverses réactions :

  • L’Agitation :
    C’est un va et vient dans tous les sens, par exemple un des passagers d’un véhicule lors d’un accident de la route, va d’une voiture à l’autre, cela n’a pas de sens, il brasse de l’air, ce n’est pas construit.
  • La fuite panique :
    La victime peut se mettre au milieu de l’autoroute pour arrêter les voitures, elle est en stress dépassé, elle ne peut pas se protéger et se met en danger.
  • La conduite suicidaire :
    On peut observer une conduite suicidaire, encore appelé en clinique un raptus. Une victime peut se jeter par la fenêtre d’un étage très élevé alors qu’il y a le feu dans immeuble, elle n’est plus en capacité de penser.
  • Actes automatiques :
    La victime sujet n’est plus en capacité de penser : par exemple une femme assise côté passager dans une voiture se remaquille alors que le conducteur du véhicule vient de mourir. Elle se maquillait sans doute avant l’accident et aussitôt après l’accident, elle a repris le même comportement. Lors des inondations catastrophiques à Vaison-La-Romaine en 1992, une vidéo montre une femme qui balaye tranquillement son balcon alors que le chaos est total autour d’elle. Il s’agit d’actes automatiques, cette femme n’est plus en capacité de penser. Ces réactions particulières sont des réactions qui sont colorées par des troubles antérieurs : une personne claustrophobe pourra par exemple faire une attaque de panique massive.
    Chacun réagit en fonction de ses antécédents et de ses troubles de personnalité.

Un stress dépassé est souvent associé à un débordement des défenses psychiques du sujet.

  • Les réactions particulières :

Ces réactions particulières sont des réactions qui sont colorées par des troubles antérieurs : une personne claustrophobe pourra faire par exemple une attaque de panique massive.
Chacun réagit en fonction de ses antécédents, de ses troubles de personnalité.

Les troubles immédiats et post-immédiats (Etat de Stress Aigu) sont donc une réaction normale et adaptative face à un événement violent et grave s’ils ne durent pas plus d’1 mois.

Lorsque le stress aigu se prolonge (plus d’un mois), les troubles vont alors s’installer dans la durée et de manière plus ou moins grave. On parle alors d’Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT). Pour certains, ils peuvent même devenir très sévères (à partir de 6 mois environ), on parle d’Etat de Stress Post-Traumatique chronique.

En l’absence de traitement, ces troubles peuvent durer très longtemps, voire toute une vie et ils perturbent fortement l’équilibre psychologique et fonctionnel de la personne au quotidien.

Qu’est-ce qu’un Etat de stress post traumatique (ESPT) ?

L’« Etat de Stress Post-Traumatique » est une pathologie psychiatrique à part entière.

Il arrive que l’Etat de Stress Post-Traumatique se déclenche de façon différée chez une personne qui n’avait pas présenté de signes de stress aigu.

70% de la population mondiale vit à un moment ou un autre un événement psychotraumatique et environ 5 à 10% présentent dans le décours un trouble de stress post-traumatique (ESPT).

L’Etat de Stress Post-Traumatique se définit par trois grands groupes de symptômes :

1- Le « syndrome de reviviscence » : 

Il s’agit de souvenirs intrusifs de l’événement traumatique, suscités par tout ce qui peut y être associé : un bruit, une odeur, une image… Ces souvenirs sont sources de longues ruminations (ressassements), mais également de « flashbacks », de cauchemars et de réactions de peur. C’est « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire. Ces ressassements sont toujours vécus avec une angoisse intense qui peut envahir parfois tout le quotidien. 

2- Le « syndrome d’évitement » : 

La personne va alors éviter toutes les situations qui réactivent l’angoisse. Il peut s’agir aussi bien d’un lieu que de circonstances qui pourraient sembler trop similaires ou même de pensées. Le patient va chercher à « éviter » ses propres pensées en se repliant sur lui-même, dans un monde imaginaire, voire dans l’amnésie de l’événement traumatique.

3- Le syndrome d’hyperréactivité neuro-végétative : 

La personne présente des signes d’« hyper-vigilance » ou d’« état d’alerte quasi-permanent ». Elle va présenter des réactions de sursaut ou une grande irritabilité, ou encore une hypersensibilité, ou bien des troubles de l’attention et de la concentration, ou enfin un sentiment de profonde fatigue physique et psychique. A plus long terme, l’Etat de Stress Post-Traumatique peut entraîner de véritables modifications de la personnalité avec une attitude méfiante et hostile, un retrait social, des sentiments de vide et de perte d’espoir, de menace et de l’insécurité permanente, ainsi que du détachement affectif.

Dans bien des cas (3 sur 4), il existe une pathologie associée. Les dépressions sont très fréquentes (50% des cas), mais également les troubles anxieux (attaques de panique, agoraphobie, trouble anxieux généralisé), les conduites suicidaires (particulièrement chez les victimes de violence sexuelle dans l’enfance), les troubles du comportement alimentaire, les troubles du sommeil et les troubles sexuels. Les addictions (alcool, drogues) vont concerner 30 à 50% des patients. C’est souvent à cette occasion qu’un professionnel (formé ou informé) pose le diagnostic d’ESPT.

La grande difficulté, dans les moments qui vont faire suite à l’événement traumatique, tient surtout au caractère assez peu prévisible d’une évolution de l’état de stress aigu à celui d’Etat de Stress Post-Traumatique.

Lorsque les personnes ne sont pas prises en charge, les psychotraumatismes peuvent avoir des conséquences lourdes sur la vie affective, sexuelle, professionnelle et sociale.

Lorsque l’Etat de Stress Post-Traumatique est diagnostiqué, le traitement repose d’abord sur les psychothérapies spécifiques. La plus efficace et rapide à ce jour est la thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), très utilisée dans cette indication. Cette technique apparue dans les années 90 permet d’aider au retraitement des informations dans le cerveau avec des résultats notables.

Quels sont les facteurs de risque du passage d’un événement traumatique à un syndrome post traumatique :

Dans l’environnement de la victime, on identifie des facteurs de vulnérabilité : l’existence préalable de troubles anxieux, de troubles de la personnalité, des troubles d’attachement, des défenses psychologiques vulnérables, un faible niveau socio-économique, peu de soutien dans son environnement personnel, familial ou professionnel, un environnement très conflictuel, des stratégies d’adaptation peu fonctionnelles,… Mais d’autres facteurs tels que des comorbidités peuvent aussi être facteurs de risque.

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La dissociation

De façon générale, la dissociation peut être comprise comme un phénomène « auto-hypnotique », c’est-à-dire un état de conscience modifié sans induction externe qui permet au sujet de se protéger dans les situations de tension auxquelles il/elle ne peut plus faire face. Un tel processus diffère du fonctionnement normal sur le plan de la contrôlabilité tout en interférant avec lui.

Cette transe quotidienne spontanée correspond aux capacités naturelles d’absorption dont disposent les personnes. Cette dissociation « normale » recouvre la possibilité de se protéger d’une situation perçue comme menaçante en se « coupant » de ses sensations douloureuses. Ainsi, dans la vie quotidienne, les individus traversent différents états de conscience pour s’adapter à des rôles et des situations variés qui traduisent leurs ressources et leurs limites. Il s’agit d’un processus dynamique de dissociation/association permettant de compartimenter des expériences distinctes de la vie, et en particulier d’écarter stress ou tracas de façon plus ou moins durable. Cette aptitude innée, naturelle, impliquant des comportements réflexes et automatiques reflète la capacité à s’intérioriser par le recours à l’imaginaire, l’esprit s’affranchissant des contraintes du réel. 

Lorsqu’un événement traumatique survient, certaines personnes vont présenter des symptômes dissociatifs.  On parle dans ce cas de dissociation traumatique.

On observe la survenue d’une perturbation touchant des fonctions normalement intégrées, comme la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement.

Donc, en plus des critères de l’Etat de Stress Post Traumatique, la personne présente, en réponse à un stimulus lié au traumatisme, les symptômes persistants ou récurrents de l’un ou l’autre des états suivants :

  1. La dépersonnalisation :  expérience persistante ou récurrente de se sentir détachée de soi-même (sentiment de vivre dans un rêve, que son corps n’est pas réel ou que tout se passe au ralenti)
  • La déréalisation : est un sentiment persistant ou récurrent que l’environnement n’est pas réel (le monde environnant ne semble pas réel, l’impression d’être dans un rêve…).

En psychologie, la dissociation est définie comme une « séparation fonctionnelle entre des éléments psychique ou mentaux qui sont habituellement réunis ». Ainsi, la prise en compte de la réalité et du vécu est inhibée (pensée, jugement, sentiment), de façon temporaire ou durable, pour supporter un traumatisme psychique.

Dans le cadre d’un traumatisme, trois types de dissociation sont classés :

1-Dissociation primaire (ou dissociation péri-traumatique)

Cette forme de dissociation représente le processus de traitement d’information particulier pendant un traumatisme psychique. L’expérience est tellement bouleversante pour l’humain que la conscience ne peut pas intégrer celle-ci normalement. L’expérience ou une partie de celle-ci est dissociée. Cette fragmentation de la conscience est liée à une altération de la conscience normale et elle est un symptôme typique du trouble de stress post-traumatique (TSPT). La dissociation devient alors une stratégie de survie du corps/cerveau lorsque certaines pensées ou certains souvenirs rappellent l’événement traumatique causant trop de douleur émotionnelle/mentale.

La dissociation primaire (ou péri-traumatique) est une réponse adaptative à un événement stressant : le sujet garde un contrôle mental partiel alors que le contrôle physique est altéré. Si la dissociation se prolonge dans la vie quotidienne, elle permet à l’individu de se déconnecter de ses affects et d’éviter l’émergence de souvenirs traumatiques.

Au moment de l’impact traumatique, un trouble dissociatif permet à la victime de se soustraire à la frayeur qui résulte de la confrontation avec la mort.

Sur le plan neurophysiologique, la suractivité de l’amygdale cérébrale produit un court-circuitage des voies nerveuses qui relient le système limbique et le cortex qui ne peut plus moduler la réponse émotionnelle. Cette disjonction physiologique entre le cortex et le cerveau émotionnel est visible par imagerie médicale.

La dissociation primaire (ou péritraumatique) se manifeste cliniquement par l’inhibition anxieuse, l’amnésie des faits, le déni, mais aussi par des symptômes de dépersonnalisation ou de déréalisation. La dépersonnalisation donne une impression de détachement, laquelle transforme l’acteur des faits en une sorte d’automate ou en spectateur. Ces comportements peuvent enclencher des actes faussement « héroïques » dans les accidents collectifs et dans certains braquages.

La dissociation a donc ici pour effet une compartimentation de l’expérience traumatique. Néanmoins, en raison même de cette « protection » qu’elle offre, la dissociation induit un syndrome de répétition invalidant qui définit l’ESPT. Selon Louboff : « la dissociation représente le processus primordial permettant d’expliquer l’ensemble des symptômes  de l’ESPT ».

La dissociation traumatique est ainsi une cible privilégiée de la prise en charge d’un ESPT. Pierre Janet le soulignait déjà : « la résolution de la dissociation en une « synthèse » est décisive pour la guérison des symptômes traumatiques ».

2-Dissociation secondaire : Quand la personne se trouve déjà dans un état dissocié, une désintégration au niveau de l’expérience personnelle peut survenir : il y a une dissociation entre le «Moi observant» et le «Moi expérimentant». La personne prend de la distance par rapport à l’événement et vit le fait à travers la position d’un observateur. Cette définition se rapproche du trouble de dépersonnalisation. Dans la dissociation secondaire, il y a plusieurs états du moi fragiles dissociés. Ces parties fragiles émotionnelles sont plus autonomes et élaborées que dans la dissociation primaire. L’Etat de Stress Post Traumatique est complexe. On peut retrouver des troubles du stress extrêmes non autrement spécifiés (Cf. DESNOS) ou encore un Trouble de Personnalité Borderline d’origine Traumatique (Cf. TBP). La dissociation secondaire structurelle se différencie de la première, car les symptômes continuent d’apparaître alors que l’événement menaçant est terminé. Le système de stress est continuellement activé et fait osciller la personne entre de l’anesthésie/amnésie (cf. ressentir moins ) et du débordement (cf. ressentir trop).  Et cela dure tant qu’il n’y a pas eu d’intégration de cet événement traumatisant (soit parfois toute une vie).

3-Dissociation tertiaire : Suite à des traumatismes continuels, les humains sont capables de créer des états du moi indépendants (=Ego-states) pour stocker les expériences traumatisantes. Ces états du moi sont dans le cas extrême tellement distincts et développés qu’ils présentent des identités propres complexes. Cette définition se rapproche du Trouble Dissociatif de l’Identité (cf. TDI). Ce type de dissociation peut être défini par la fragmentation du moi, classé comme des troubles dits « dissociatifs ». Janet fait référence à une rupture d’unité personnelle : « lorsqu’un trop grand nombre de sensations est isolé en dehors de la perception consciente, un nouveau type de perception se forme, et l’on peut parler alors de personnalité secondaire ou subconsciente, parallèle à la personnalité principale. Le Moi se trouve donc divisé, dissocié en deux ». 

Dans les Troubles Dissociatifs de l’Identité (TDI ), le sujet est ainsi composé de plusieurs identités qui prennent l’ascendant sur les réponses comportementales, en fonction des moments, de la perception de l’environnement et de leur manière de s’adapter. On retrouve des altérations de perception (cf. intrusion de voix angoissées, coléreuses, insultantes, ou de perceptions visuelles fugitives), de la cognition (cf. intrusion de pensées qui ne sont pas ressenties comme des pensées personnelles), ou du fonctionnement sensorimoteur (cf. mouvements involontaires, sensations de contact physique, de douleurs, altération taille perçue du corps ou d’une partie du corps).

Ces trois types de dissociation peuvent être perçus soit comme ayant une qualité différente et bien distincte chacune ou alors on peut les imaginer sur une échelle continuelle et les décrire comme étant une expression de plus en plus forte du phénomène de base qu’est la dissociation.

Il ne faut pas confondre les manifestations des états dissociatifs avec celles de la psychose hallucinatoire, autrement dit la dissociation avec le clivage qui est, lui, une véritable déchirure du « Moi ».

Le mécanisme neurophysiologique :

L’événement brutal, inattendu, violent, incompréhensible et menaçant pour son intégrité physique et psychique sidère le cerveau. Les fonctions corticales sont paralysées et ne parviennent plus à réguler la forte production d’hormones de stress produite par l’amygdale. Cette forte dose d’adrénaline (risque d’arrêt du cœur) et de cortisol (risque d’AVC) est extrêmement dangereuse pour l’homme.

La dissociation va permettre un court-circuitage du cerveau suite à une production anormalement trop élevée de cortisol et d’adrénaline dans le corps.

Ce court-circuitage va s’actualiser sur différents modes fonctionnels :

1-Dissociation sensori-motrice :

Dans le cas d’un traumatisme, les fonctions sensori-motrices peuvent être altérées : sensations de douleur, paralysie, perte de la vue ou de l’ouïe – symptômes identifiés depuis longtemps comme pouvant relever de l’hystérie.

2-Dissociation cognitive :

Lors de la dissociation traumatique, le sujet peut présenter un arrêt de la pensée. En effet, il est en état de sidération et le fil du dialogue intérieur est rompu. Les sujets manifestent des difficultés d’élaboration à l’égard de ce qui paraît impensable, irréel. Les informations entrent dans la mémoire sans les explications qui devraient les accompagner.

3-Dissociation des affects :

Les affects présents lors de la rencontre avec la mort peuvent induire un détachement paradoxal. Cette réaction défensive permet d’isoler la souffrance émotionnelle et la signification associée à l’expérience traumatique, certains souvenirs liés à celle-ci étant conservés hors du champ de conscience. La dissociation d’affect entraîne des intrusions d’affect comme la peur , la colère, ou la honte .

 4-Dissociation temporelle et spatiale :

La dissociation peut se manifester par une altération de l’espace ou du temps, c’est-à-dire une perte des repères. Les flash-backs réassocient le sujet au traumatisme comme s’il le revivait et l’isolent du moment présent, de ses ressources ; ils induisent également une distorsion de la perception du lieu.

La distorsion de l’appréciation temporelle vécue lors de l’événement traumatique est également un élément perturbateur dans la mémorisation, car, pour traiter un souvenir, il faut pouvoir l’intégrer dans son histoire personnelle, le situer dans le temps, définir un début et une fin. Ainsi la perception biaisée du temps contribue à l’altération des souvenirs qui ne peuvent pas être classés comme des souvenirs autobiographiques « normaux ».

5- Dissociation mnésique :

Un tiers des sujets présentant un ESPT sont partiellement ou totalement amnésiques à propos de l’événement. Le traumatisme provoque des troubles mnésiques de divers ordres : perturbation de l’encodage, amnésie partielle, voire totale, souvenirs décontextualisés de l’événement, remémoration impersonnelle de l’événement, ou même confusion. Les souvenirs traumatiques sont souvent oubliés ou non directement accessibles, car ils sont encodés dans une forme d’état « dépendant », à savoir un état de conscience modifiée.

6- Dissociation de l’identité (voir plus haut) :

Un sentiment de déréalisation (être dans un rêve ou dans le brouillard…) ou de dépersonnalisation (sentiment de ne plus être dans son corps, de se voir de l’extérieur…) est souvent décrit par les patients traumatisés. Le survivant peut avoir le sentiment d’être différent ou changé, et que ses pensées ne sont plus les siennes.

7- Dissociation de la volonté :

Lors d’un événement traumatique, le sujet peut se retrouver paralysé, sidéré , incapable de bouger, crier ou fuir : on parle alors de stupeur dissociative. Bien qu’il ouvre la bouche, aucun son ne peut sortir, il est comme figé, immobilisé, ses possibilités de réagir ne répondent plus à son contrôle. Seul le mouvement oculaire est conservé. Cet état de « gel » cataleptique crée un sentiment d’impuissance très fort qui risque de perdurer sous la forme de manque de confiance en soi ou de vulnérabilité. La réaction comportementale est inhibée, ou bien les comportements peuvent être automatiques, coordonnés, mais incongrus, comme dans les fuites à l’aveugle.

 

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